妊娠期及产褥期VTE概述

• 流行病学现状
  • 发病率较非妊娠妇女增加4 - 5倍
  • 国外总发生率0.6／1 000 - 1.8／1 000，分娩后第1周风险最高
  • DVT占75％ - 80％，发生率1.0／1000 - 1.3／1 000，PE发生率0.2／1 000 - 0.4／1 000
  • 中国香港玛丽医院DVT发生率0.4／1 000，PE发生率0.07／1 000
• 发病机制及相关风险因素
  • 发病机制：特殊生理与解剖变化增加血栓栓塞风险，具备VTE形成“三要素”
  • 危险因素：与合并危险因素多少及程度相关，分四大类
    • VTE或VTE史：既往病史、现存VTE等
    • 合并症：自身免疫或炎症疾病、肾病综合征等
    • 暂时性危险因素：妊娠外科手术、剧吐等
    • 产科及其他危险因素：家族史、高龄、肥胖等

VTE发生相关因素

• 与风险因素类型和VTE家族史有关
• 遗传性易栓症与种族有关，我国少见

遗传性易栓症

• 实验室检查指标
  • 抗凝血酶
  • 凝血因子V基因Leiden突变
  • 凝血酶原基因G20210A突变
  • 蛋白C或蛋白S等
• 类型
  • 高风险
    • 抗凝血酶缺乏
    • FVL的纯合突变
    • 凝血酶原G20210A的纯合突变
    • FVL的杂合突变＋凝血酶原G20210A的杂合突变
    • 蛋白C或蛋白S缺乏
  • 低风险
    • FVL的杂合突变
    • 凝血酶原G20210A的杂合突变
• 遗传性易栓症患者VTE风险
  • 妊娠期和产褥期风险明显增加，有家族史更高
  • 建议非孕期无诱因VTE患者有条件行遗传学检查，确诊妊娠后多学科会诊，参照国外共识预防

妊娠期及产褥期VTE的诊断

• 早期识别
  • 下肢疼痛、肿胀警惕DVT
  • 颈部胀痛等警惕颈静脉和颅内静脉系统栓塞
  • 呼吸困难等警惕PE
• 辅助检查
  • 可疑DVT：首选血管加压超声检查，必要时复查或选其他影像检查
  • 可疑PE：首选心电图、胸部X线，高度可疑完善V／Q扫描或CTPA检查
• D - 二聚体价值：暂无明确信息提及

妊娠期及产褥期VTE的预防

• 预防措施
  • 动态评估高危因素
  • 健康宣教：合理膳食、运动等
  • 物理方法：足背屈、弹力袜、充气加压装置等
  • 高危孕产妇合理用抗凝药：首选低分子肝素
• 措施实施
  • 制定筛查表指导预防
  • 根据评估结果采取不同预防策略
• 制定产科VTE高危因素筛查表

妊娠期及产褥期VTE的治疗

• 治疗措施
  • 确诊后多学科会诊，综合救治
  • 抗凝治疗：多学科定药物及剂量，监测副反应
  • 物理治疗：同预防措施
  • 经皮下腔静脉滤器：权衡利弊使用
  • 溶栓治疗：仅血流动力学不稳定急性PE可考虑
• 抗凝药物启用和停药时机
  • 启用：取决于危险因素等
  • 停用：出现副反应、临产、计划分娩等
  • 产褥期：重新评估风险，参照表1实施
• 确诊后尽快启动多学科会诊，以抗凝治疗为主
• 根据高危因素、发生时间、分娩时机和方式、药物副反应决定抗凝药物启用和停用时机

结束语

• 我国妊娠期及产褥期VTE发生率增高，成孕产妇死亡主因
• 现阶段缺乏高级别临床研究数据，发布共识普及预防理念、规范防治措施，积累临床数据